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! ALERT EURO KOM, Inh. Ralf Ebert
High-Speed-Webspace

Wir/Ich möchte(n) die Vorteile der
nutzen und bestellen den programmierbaren High-Speed-Webspace.
Für das Anmeldeverfahren sind alle mit * markierten Felder unbedingt auszufüllen.
 
Auftrag-Nummer (falls vorhanden):
Personalausweis-Nummer: (*)
Geburtsdatum: *
bisherige eMail-Adresse: *
 
Anrede: *
Vorname * | Name: *
Firma oder Zusatz:
Strasse und Haus-Nr.: *
PLZ * | Ort: *
Land: *
 
Vorwahl:
Telefon:
Telefax:
Bemerkung:
 
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften:
Ich stimme zu, dass die Einrichtungsgebühr einmalig und die monatliche Bereitstellungsgebühr vierteljährlich von meinem Konto per Bankeinzug abgebucht wird. Der Einziehungsauftrag gilt bis auf Widerruf und endet automatisch mit Beendigung der Bereitstellungslaufzeit.
 
Konto-Inhaber: *
Konto-Nummer: *
Geldinstitut | BLZ: *
 
Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Mit der obigen Eingabe Ihrer persönlichen Personalausweisnummer dokumentieren Sie diesen Auftrag.
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03.04.2020 08:40                    
 
Nur vollständig * ausgefüllte Formulare lassen sich versenden!
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